Dados do Trabalho

Título

Nonagenário com insuficiência cardíaca avançada dependente de dobutamina: um caso desafiador

Introdução

A estenose aórtica (EAo) apresenta tratamento desafiador em pacientes sem proposta de terapia intervencionista, uma vez que as medidas clínicas são incapazes de alterar a história natural da doença ou promover melhora significativa de sintomas. Dessa forma, pacientes com risco cirúrgico proibitivo apresentam o implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) uma alternativa segura e com menor risco de complicações.

Descrição do caso

Paciente masculino de 93 anos com diagnóstico de EAo assintomática em acompanhamento ambulatorial, independente para atividades básicas e instrumentais de vida diária, iniciou quadro de dispneia aos esforços de caráter progressivo há quatro meses da admissão hospitalar no Real Hospital Português, sendo admitido em classe funcional NYHA 4, com dispneia aos mínimos esforços. Realizado ecocardiograma transtorácico com evidência de evolução para EAo importante confirmado em exame transesofágico - ETE - (baixo fluxo, baixo gradiente - gradientes máximo e médio 34 e 22 mmHg, respectivamente; área valvar 0,7 cm2 pela equação de continuidade; 0,86 cm2 pela planimetria em 3D) associado à disfunção ventricular esquerda sistólica em grau importante e diastólica tipo três. Como fator de descompensação, foi identificada pneumonia adquirida na comunidade complicada por derrame pleural, que foi adequadamente tratada. Paciente apresentava ainda disfunção renal em tratamento conservador e fibrilação atrial permanente. Evoluiu com dependência de dobutamina, refratária às medidas clínicas estabelecidas, bem como necessidade de terapia renal substitutiva. Discutido em Heart Team (cardiologia clínica, equipe da IC avançada, hemodinâmica) e geriatria sendo optado por realização de TAVI como proposta de desmame de dobutamina, melhora dos sintomas e desospitalização. O planejamento do implante da TAVI se deu de forma cuidadosa e sem administração de contraste, através de tomografia computadorizada e ETE como método para medições da prótese ideal, sendo o procedimento realizado com administração de apenas 20 ml de contraste, utilizado de forma diluída, tendo ocorrido sem intercorrências. O paciente evoluiu com desmame completo do inotrópico venoso com recuperação parcial da função renal e retorno ao tratamento conservador, tendo permanecido estável por cerca de 30 dias, no entanto ainda sem condições de alta hospitalar. Houve nova piora de função renal, refratária à administração diurético endovenoso em alta dose e perda de funcionalidade, sendo estabelecidas diretrizes de cuidados exclusivas com falecimento do paciente em proposta de alívio de sofrimento por fragilidade importante.

Discussão/Conclusão

A TAVI como proposta paliativa foi a alternativa para realizar o desmame completo de dobutamina com melhora considerável dos sintomas por quase um mês. Ainda que não tenha obtido êxito na alta hospitalar, foi possível oferecer conforto sintomático sem necessidade de retorno ao inotrópico durante todo o restante da hospitalização.

Palavras Chave

Estenose Aórtica; TAVI; Insuficiência Cardíaca; Cuidados paliativos