Dados do Trabalho

Título

Pseudoaneurisma gigante de aorta ascendente após terapia de fechamento assistido a vácuo para mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica

Introdução

Apresentamos imagens extraordinárias de um homem de 52 anos, submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio, que apresentou evolução pós-operatória catastrófica, culminando com tamponamento cardíaco e óbito em nossa unidade de terapia intensiva, quase 4 meses após a revascularização em outro centro.

Descrição do caso

Paciente do sexo masculino, 52 anos, submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio (artéria mamária interna esquerda para artéria descendente anterior), com circulação extracorpórea, sendo o orifício do pseudoaneurisma no sítio de canulação da aorta, procedeu-se de casa após internação prévia devido à infeção pós-operatória de ferida esternal profunda, mediastinite com osteomielite, tratada com desbridamento cirúrgico seguido de terapia de fechamento assistida a vácuo. Ao exame clínico, o paciente apresentava dor torácica, tosse, dispneia em repouso, dessaturação de oxigênio de (SpO2 85-90%) e secreção serossanguinolenta da ferida pós operatória. O ecocardiograma transtorácico à beira do leito revelou um volumoso pseudoaneurisma da aorta ascendente com fluxo bidirecional da aorta para o pseudoaneurisma, medindo 10 x 9 cm, anterior à aorta ascendente, com presença de trombos murais e contraste espontâneo no seu interior (figura 1, painel A e B). Considerando o estado pós-operatório, o paciente foi submetido a coronariografia de urgência que revelou oclusão do enxerto de artéria mamária interna esquerda, da artéria descendente anterior e da artéria coronária direita pérvia (figura 1, painel C). O paciente foi submetido a tomografia contrastada que demonstrou um pseudo-aneurisma aórtico mediastinal anterior de 16 x 10,5 x 9,8 cm com compressão da via de saída do ventrículo direito, artéria pulmonar principal e ramo pulmonar esquerdo (figura 1, painel D-F).

Discussão/Conclusão

A investigação na nossa unidade de cuidados intensivos demonstrou que o bypass coronário foi complicado por pelo menos cinco intercorrências graves: 1) infecção profunda da ferida esternal com mediastinite e osteomielite; 2) rotura da aorta ascendente com pseudoaneurisma mediastinal; 3) pressão da via de saída do ventrículo direito, artéria pulmonar principal e ramo pulmonar esquerdo; 4) obstrução da derivação da artéria mamária interna esquerda para a artéria descendente anterior; 5) tamponamento cardíaco. Devido ao grande tamanho e rápida evolução do pseudoaneurisma da aorta ascendente, bem como a compressão da via de saída do ventrículo direito e da artéria pulmonar esquerda, o paciente era inelegível para tratamento percutâneo. Assim, foi indicada nova revascularização miocárdica para correção da compressão da artéria torácica interna e oclusão do enxerto. Infelizmente, o paciente enfrentou rapidamente múltiplas complicações, o que tornou o tratamento oportuno um desafio. Apesar da indicação cirúrgica de emergência, o paciente evoluiu com colapso hemodinâmico progressivo e tamponamento cardíaco com parada cardíaca irreversível, antes que pudéssemos iniciar a intervenção cirúrgica.

Palavras Chave

Falso Aneurisma; Tamponamento Cardíaco; Revascularização Miocárdica; ecocardiografia; Período Pós-Operatório