Dados do Trabalho

Título

Roubo de fluxo coronário: fístula coronariana como causa de angina e intolerância aos esforços.

Introdução

A fístula da artéria coronária (FAC) é uma anormalidade anatômica rara das artérias coronárias que afeta 0,002% da população geral e representa 14% de todas as anomalias das artérias coronárias, podendo ser de origem congênita ou adquirida (trauma, iatrogenia e espontânea). As FAC são definidas como uma conexão entre uma ou mais coronárias e uma câmara cardíaca ou grande vaso, sobrepondo o leito capilar do miocárdio. Na maioria dos casos, ocorre acometimento da artéria coronária direita, seguido pela artéria descendente anterior e, mais raro, pela artéria circunflexa, além de drenar majoritariamente para câmaras direitas. Geralmente, os pacientes são assintomáticos, contudo, com aumento do shunt, aparece sintomas como angina, dispneia aos esforços, fadiga, e complicações como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e derrame pericárdico.

Descrição do caso

Paciente masculino, 76 anos, hipertenso, ex-tabagista (cessou há 30anos) e sem história familiar para Doença Arterial Coronariana (DAC), atendido no consultório em abril de 2022. Referia queixa de angina CCS II há três anos, progressiva nos últimos 6 meses. Em maio de 2022, foi realizada investigação ambulatorial com teste ergométrico que evidenciou boa capacidade (11,9 METS) e o traçado eletrocardiográfico não revelou alterações isquêmicas, porém, foi relatado precordialgia típica desencadeada pelo esforço e melhora ao repouso. No ecocardiograma, não houve alteração de contratilidade segmentar e foi observado uma fração de ejeção (Simpson) de 68%. A Cintilografia de Perfusão Miocárdica, em dezembro de 2022, mostrou isquemia discreta, porém queda de 20% na fração de ejeção entre o repouso e esforço sugere DAC importante, apesar do baixo grau de isquemia. Submetido a cateterismo cardíaco em julho de 2023, o qual revelou FAC da coronária direita para átrio direito.

Discussão/Conclusão

Trata-se de um paciente com moderado risco cardiovascular com sintomatologia típica de angina pectoris, porém sem lesão ateromatosa importante. Sendo a FAC responsável pelos achados na Cintilografia, isquemia discreta e disfunção hemodinâmica, ocasionada por roubo de fluxo coronário. O tratamento deve ser individualizado, a American Heart Association e o American College of Cardiology advogam para o acompanhamento da fístula a cada 3-5 anos caso seja assintomática e recomendam o fechamento de grandes fístulas independente de sintomas. O paciente segue em tratamento clínico otimizado, porém mantém queixa de angina com esforços acima de 10 METS. Ainda não temos um marcador (exame) que determine uma abordagem intervencionista (hemodinâmica ou cirúrgica) em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos, contudo este caso levanta a hipótese que a disfunção vista na Cintilografia possa ser um indicador. A equipe indicou fechamento da FAC baseado nos achados da Cintilografia e sintomatologia.