Dados do Trabalho

Título

ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST EM AVR E FRAGMENTAÇÃO DE QRS COMO PREDITORES DE GRAVIDADE NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA: UM RELATO DE CASO

Introdução

O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta essencial para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA). Apesar da utilização da elevação contígua do segmento ST ser a norma vigente para indicar intervenção invasiva precoce, outros padrões eletrocardiográficos devem ser considerados como alto risco. A elevação do segmento ST em aVR associado ao difuso infradesnivelamento do ST é associado especificamente com lesões de tronco da artéria coronária esquerda (TCE). Este caso retrata a necessidade de valorização desse achado como marcador de alto risco.

Descrição do caso

J.D.S.R., masculino, 77 anos, hipertenso e diabético, atendido na emergência com queixa de dor retroesternal intensa com irradiação para MMSS. ECG de entrada evidenciava depressão do segmento ST das derivações V2-V6, D1, D2 e aVL, com elevação do segmento ST em aVR. Após dose de ataque com dupla antiagregação plaquetária o paciente referiu piora progressiva da dor com sinais de desconforto respiratório importante, diaforese e dessaturação. À ausculta pulmonar apresentava estertores difusos, sendo necessária a realização de intubação orotraqueal e transferência para centro de referência cardiológica. Chegou ao centro de referência em sedoanalgesia e ventilação mecânica, instável hemodinamicamente em uso de noradrenalina 0,3µg/kg/min e perfusão periférica lentificada. Realizado POCUS com achados de padrão de linhas C pleurais em base pulmonar direita e derrame laminar, padrão de linhas B difusas bilaterais e simétricas além de pequeno derrame pericárdico. Novo ECG demonstrou evolução do padrão de isquemia com fragmentação importante do QRS, achado encontrado em lesões isquêmicas de mau prognóstico. Foi solicitada a avaliação da cardiologia que orientou o cateterismo imediato, que foi realizado após 7h do início do quadro clínico. O procedimento identificou padrão obstrutivo com acometimento de TCE, sendo necessária a angioplastia, com stents farmacológicos, de TCE, descendente anterior e circunflexa. Paciente apresentou parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso durante o procedimento, realizadas manobras de reanimação cardiorrespiratória durante 30 minutos e constatado óbito.

Discussão/Conclusão

Apesar da ausência de supra-ST nas derivações contíguas habituais, a presença desta alteração em aVR isolada ou em associação com infra-ST difuso é um forte preditor de evento de alto risco de mortalidade. Na literatura, casos semelhantes demonstraram também que essa variação é relacionada com o envolvimento de TCE ou lesões de pelo menos três vasos coronarianos nas SCAs, além de ser associada a uma alta mortalidade hospitalar. A evolução do quadro também demonstrou padrão de alto risco com subsequente fragmentação do QRS. O presente relato corrobora a necessidade de evolução da definição e identificação de Oclusão Coronariana Aguda, em detrimento de definições baseadas apenas no supradesnivelamento do segmento ST em derivações contíguas para determinação de estratégias invasivas de tratamento e estratificação.

Palavras Chave

Síndrome Coronariana Aguda; Eletrocardiograma; emergência cardiovascular;