Dados do Trabalho

Título

Choque cardiogênico por rejeição humoral por anticorpos não - HLA ? - Relato de Caso

Introdução e/ou Fundamento

Estudos demonstram que a persistência de anticorpos anti-HLA (antígeno leucocitário humano) pré-formados no pós-transplante está associada ao maior risco de desenvolvimento de DSA (donor specific antibody). Além dos DSA, os anticorpos não HLA podem contribuir para os mecanismos da rejeição mediada por anticorpos. Os mais comuns são os anticorpos contra células endoteliais, autoantígenos (antivimentina e antimiosina), aloantígenos polimórficos, como MICA e MICB, e anticorpos antirreceptor AT1, no entanto eles não são medidos rotineiramente no ambiente clínico.

Descrição do Caso

Paciente, sexo feminino, 24 anos, no 4o ano do pós operatório de transplante cardíaco, com diagnóstico prévio de cardiomiopatia periparto e PRA Classe I 61%/ Classe II 0%, admitida em enfermaria com queixa de dor abdominal e dispneia há 02 semanas. Apresentava sinais clínicos compatíveis com choque cardiogênico e relato de suspensão de imunossupressores. Em unidade de terapia intensiva, paciente em uso de dobutamina e posterior associação com milrinone. Optado pelo início de pulsoterapia com metilprednisolona, por 5 dias, no entanto, por persistência do choque, realizado implante de balão intra-aórtico e seguido tratamento com pulsoterapia com timoglobulina. Para ajustes volêmicos e metabólicos, iniciado hemodiálise. Em laudo de biópsia, coletada na admissão, rejeição celular grau 2R, mas ausência de sinais histopatológicos e imuno-histoquímicas de rejeição humoral; e em novo painel, ausência de DSA. Na refratariedade do caso, decidido por terapia com plasmaférese e imunoglobulina após 18 dias de internamento. Durante sessões, paciente evoluiu com infecção de corrente sanguínea, com choque vasoplégico e necessidade de interrupção do tratamento. Após compensação infecciosa, retornado sessões de plasmaférese, com posterior melhora de choque cardiogênico e desmame de drogas vasoativas. Realizada nova biópsia, com resultado de grau 0R e ausência de sinais histopatológicos e imuno-histoquímicos de rejeição humoral. Atualmente, paciente acompanhada em ambulatório de insuficiência cardíaca em uso de tacrolimus 8 mg/d, micofenolato sódico 720 mg/d, prednisona 20 mg/d e persiste terapia renal substutiva em clínica de hemodiálise.

Discussão e/ou Conclusão

A pesquisa imunopatológica de rejeição humoral deve ser realizada de forma seriada, na avaliação da presença de anticorpos, que são base da ativação da resposta imune e lesão do enxerto. O sistema HLA é o mais comumente envolvido, no entanto outros sistemas devem ser considerados na presença de rejeição humoral do ponto de vista clínico e anatomopatológico, na ausência de anticorpos anti-HLA. Nesses casos, orienta-se tratamento incluindo supressão das células T, eliminação de anticorpos circulantes e supressão das células com corticosteroide, plasmaférese, imunoglobulina e rituximabe.