Dados do Trabalho

Título

Decisão da trombólise no TEP: Quando indicar?

Introdução e/ou Fundamento

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma patologia com alta morbimortalidade e deve ser reconhecido precocemente, fazendo parte do diagnóstico diferencial de dispneia, dor torácica ou síncope. A classificação da gravidade do TEP é baseada em sua apresentação clínica, associada à presença ou não de instabilidade hemodinâmica, além de outros parâmetros como presença de disfunção ventricular direita (VD), elevação de marcadores de injúria miocárdica, bem como parâmetros clínicos e comorbidades que compõem o PESI (Pulmonary Embolism Severity Index).

Relato do Caso (Descrição Objetiva do Caso)

Paciente de 43 anos, hígida, com história de cirurgia ortopédica há 15 dias, dá entrada no pronto socorro com pré-síncope e dispneia nos últimos dias. À admissão apresentava PA:120x80 mmHg, FC:122 bpm, SaO2:95% em ar ambiente, FR:20 irpm. ECG de admissão com taquicardia sinusal, padrão S1, Q3, T3. Aventada a hipótese de tromboembolismo pulmonar, sendo realizada angiotomografia de tórax com falhas de enchimento em vários segmentos das artérias pulmonares, bem como sinais de disfunção ventricular direita(VD). NT-pro-BNP e troponina elevados. Ecocardiograma mostrando disfunção grave do ventrículo direito, aumento da pressão da artéria pulmonar, com alargamento das câmaras direitas, retificação do septo interventricular, bem como presença de imagem compatível com trombo em ramo da artéria pulmonar. Foi iniciada anticoagulação com heparina não fracionada (HNF), após 24 horas de HNF houve piora da dispneia e surgimento de hipotensão, sendo realizada trombólise com melhora clínica.

Discussão

A abordagem inicial do TEP deve ser baseada na presença ou não de alto risco, baseada na presença ou ausência de instabilidade hemodinâmica. Nos casos instáveis, deve-se fazer reperfusão com trombolítico ou trombectomia, além de anticoagulação plena. Aqueles estáveis que apresentam disfunção do VD com troponinas elevadas são classificados como de risco intermediário-alto, onde o tratamento inicial é a anticoagulação, preferencialmente com HNF, e a terapia de reperfusão deve ser considerada na presença de deterioração clínica e/ou hemodinâmica. Assim, a classificação da gravidade do TEP é importante porque permite a escolha do melhor tratamento, com atenção especial aos de risco intermediário-alto devido à possibilidade de piora clínica com necessidade de terapia de resgate com trombolíticos.    

Palavras Chave

Embolia pulmonar; anticoagulantes; Fibrinolíticos