Dados do Trabalho

Título

Desafio Diagnóstico durante Implante Percutâneo de Válvula Aórtica

Introdução e/ou Fundamento

O implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) é uma terapia alternativa à cirurgia tradicional de troca valvar aórtica, sendo atualmente uma terapia consolidada. Dentre as complicações existentes, a delaminação da válvula nativa é de raro diagnóstico.

Relato do Caso (Descrição Objetiva do Caso)

V.F.C., 78 anos, IMC 34,3 kg/m2  hipertensa, diabética, obesa, portadora de fibrilação atrial, com história de câncer de mama com irradiação mediastinal, apresenta dispnéia aos médios esforços. Ecocardiograma exibe estenose aórtica severa, com área valvar de 0,7 cm2, gradiente médio de 47 mmHg e máximo de 79 mmHg e regurgitação aórtica leve. Não haviam lesões obstrutivas à coronariografia. A paciente vinha em uso de marevan 5 mg mg qd, enalapril 20 mg bid, furosemida 40 mg 1d; propafenona 300 mg tid; dapaglifozina + metformina 10+1000 mg qd; e rosuvastatina 20 mg qd.   Os escores de risco STS: 5,54% (moderado). Devido à irradiação mediastinal prévia, foi decidido em Heart Team pela terapia transcateter.     Angiotomografia de aorta com área de ânulo aórtico de 450 mm2, perímetro de 76 mm, diâmetro máximo de 27 mm e mínimo de 21 mm, com presença moderada de cálcio em serio coronariano esquerdo. A altura de coronárias >12 mm. Acesso femoral favorável.     Decidiu-se por implante de válvula auto-expansível Portico 27 mm.     O procedimento foi realizado sob anestesia geral, com ecocardiograma transesofágico. Administradas 10.000 U de heparina não fracionada. Posicionado balão Z-MED II 20x40 mm para realizar pré-dilatação, entretanto foi observado ao ecocardiograma transesofágico imagem filamentar, de movimento aleatório, aspecto fibrinoso, estendendo-se do folheto coronariano esquerdo até a junção sinotubular, após 30 minutos. Observada imagem aderida ao cabo de marcapasso provisório em ventrículo direito. Hipótese diagnóstica de trombos por heparinização ineficaz versus delaminação aórtica, sendo então coletada amostra de PTT que se revelou incoagulável. Após uma hora de observação, houve melhora das imagens em cabo de marcapasso.  Suspenso o  procedimento, devido a risco embólico.Feita anticoagulação com marevan por 3 meses, com controle de INR entre 2 e 3.  Após 3 meses, mantida imagem em válvula aórtica, sendo assumido o diagnóstico de delaminação valvar. Para evitar manipulação, implantada válvula balão expansível Myval 24,5 mm, sem intercorrências, com alta em 72h.       

Discussão

Ressaltamos a grande contribuição do ecocardiograma transesofágico para tomada de decisão. Suspender o procedimento, anticoagular e trocar de plataforma foi fundamental  

Palavras Chave

TAVI; diagnóstico; trombo