Dados do Trabalho

Título

TAVI-in-TAVI como tratamento de disfunção de prótese balão expansível

Introdução e/ou Fundamento

O implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) é uma terapia alternativa à cirurgia tradicional de troca valvar aórtica,sendo atualmente uma terapia consolidada. Existe pouca experiência no mundo no tratamento de disfunção de prótese transcateter com implante de nova vávula percutânea. Iremos descrever um caso que exemplifica as dificuldades técnicas encontradas nesse cenário.

Relato do Caso (Descrição Objetiva do Caso)

W.R.O, 79 anos, IMC 32,2 kg/m2, hipertenso, dislipidêmico, obeso, portador de fibrilação atrial permanente, ex-tabagista (carga tabágica de 75 maço.ano), coronariopata (implante de stent em DA em 2018), foi submetido a TAVI em 12/05/2022 por estenose aórtica grave em vávula bicúspide do tipo 1 R-L com vávula balão expansível Myval 26 mm, em posição alta, com com 8% de oversize (volume nominal). Havia subexpansão do stent da vávula, com relação com um nódulo de cálcio junto à rafe. Como o gradiente VE-Ao pós imediato médio era de 3 mmHg, não foi realizada pós-dilatação, tendo em vista risco de ruptura (oversize limitrofe).  3 meses após o procedimento, o gradiente médio era satisfatório, de 11 mmHg. 1 ano após o implante, houve aumento importante, para 20 mmHg, com retorno da dispnéia aos esforços. Devido a hipóstese de trombose tardia, realizada anticoagulação por 3 meses com apixabana 5 mg bid, sendo o gradiente médio após a terapia de 30 mmHg. ECOTE confirmou imobilidade de um folheto, optado então por implante de válvula Navitor (auto-expansível anular).  AngioTC demonstrou boa distância da Myval para junção sino-tubular na região de coronária esquerda, porém difícil avaliação para coronária direita (CD), em torno de 2mm. Confirmada subexpansão, com perímetro de 71 mm e diâmetro em torno de 22 mm na região mais apertada. A estratégia foi de avaliar a possibilidade de cateterização da CD por fora da Myval de maneira a determinar o risco de sequestro de seio, realizar implante direto de Navitor 25 mm e se necessário pós-dilatar com balão não complacente Atlas Gold 24 mm. Foi seguido o planejamento, sendo possível cateterizar a CD por fora da Myval antes do implante. Gradiente médio pós de 8 mmHg, sendo feita pós-dilatação e obtido gradiente final de 3,5 mmHg, sem leak. Cateterizada a CD novamente após a dilatação.

Discussão

Esse caso ilustra as dificuldade do TAVI-in-TAVI em seu planejamento e execucao. A causa de falha da Myval foi provavelmente subexpansao. A analise combinada de TC e angiografia foi fundamental para prosseguir com seguranca em relacao a obstrucao de coronaria e pos dilatacao.

Palavras Chave

tavi-in-tavi; TAVI; estenose aórtica (D001024)